Senioren-Tagespflege Gransee

Dienste individueller Betreuung

Unterhaltungswert

ANMELDEFORMULAR ZUR AUFNAHME in die Senioren-Tagespflege Gransee (DiB)

Sie können sich hier, bzw. die von Ihnen betreute Person mit nachfolgendem Formular online zur Aufnahme in die Senioren-Tagespflege anmelden.
Die mit einem * Sternchen gekennzeichneten Felder müssen ausgefüllt werden.
"E-Mail" und "Telefon" im Abschnitt "Angehörige/­Ansprechpartner" sind zwar optional, wir empfehlen aber zur einfacheren Kontaktaufnahme mit Ihnen, diese Felder auszufüllen. Zudem würde eine Bestätigung der Anmeldung an die dort angegebene E-Mail-Adresse gesandt.

Anmeldeformular

Antragsteller:
(Person, die zur Aufnahme angemeldet wird)
Bitte geben Sie den Nachnamen und ggf. den Geburtsnamen an.
Bitte geben Sie den Vornamen an.
Bitte geben Sie die Adresse (Straße und Hausnummer) an.
Bitte geben Sie die PLZ an.
Bitte geben Sie den Wohnort an.
Bitte geben Sie das Geburtsdatum an.
Bitte geben Sie den Geburtsort an.
Bitte geben Sie den Familienstand (z.B. verheiratet, verwitwet, ledig) an.
Bitte geben Sie die Staatsangehörigkeit an.
Derzeitiger Aufenthalt:
Bitte geben Sie den Namen des derzeitige Aufenthaltsorts an.
Bitte geben Sie die Adresse (Straße und Hausnummer) des derzeitige Aufenthaltsorts an.
Bitte geben Sie die PLZ des derzeitige Aufenthaltsorts an.
Bitte geben Sie den derzeitigen Wohnort an.
Angehörige / Ansprechpartner:
Bitte geben Sie den Nachnamen des/der Angehörigen/­Ansprechpartners an.
Bitte geben Sie den Vornamen des/der Angehörigen/­Ansprechpartners an.
Bitte geben Sie die Adresse des/der Angehörigen/­Ansprechpartners an.
Bitte geben Sie die PLZ des/der Angehörigen/­Ansprechpartners an.
Bitte geben Sie den Wohnort des/der Angehörigen/­Ansprechpartners an.
Geben Sie bitte eine korrekte E-Mail-Adresse des/der Angehörigen/­Ansprechpartners an.
Bitte geben Sie die Beziehung zum Antragsteller an.
Gesetzlich bestellter Betreuer:
Bitte geben Sie den Nachnamen des gesetzlichen Betreuers an.
Bitte geben Sie den Vornamen des gesetzlichen Betreuers an.
Bitte geben Sie die Adresse (Straße und Hausnummer) des gesetzlichen Betreuers an.
Bitte geben Sie die PLZ des gesetzlichen Betreuers an.
Bitte geben Sie den Wohnort des gesetzlichen Betreuers an.
Geben Sie bitte eine korrekte E-Mail-Adresse des gesetzlichen Betreuers an.
Bitte geben Sie die Aufgabenkreise des gesetzlichen Betreuers an.
Kranken-, bzw. Pflegekasse:
Bitte geben Sie den Namen der Krankenkasse an.
Bitte geben Sie die Mitgliedsnummer der Kranken-/­Pflegekasse an.
Bitte geben Sie den Pflegegrad an.
Bitte geben Sie den Zeitraum der Zuzahlungsbefreiung an.
Hausarzt:
Bitte geben Sie den Namen des Hausarztes an.
Bitte geben Sie die Adresse des Hausarztes an.
Finanzierung der Kosten:
Bitte geben Sie den Sozialhilfeträger an.
Bitte geben Sie eine sonstige Finanzierung an.
(Hier ist "Pflegekasse" voreingestellt. Bitte ggf. ändern)
Rechnungsanschrift:
Bitte geben Sie den Nachnamen für die Rechnungsanschrift an.
Bitte geben Sie den Vornamen für die Rechnungsanschrift an.
Bitte geben Sie die Adresse (Straße und Hausnummer) für die Rechnungsanschrift an.
Bitte geben Sie die PLZ für die Rechnungsanschrift an.
Bitte geben Sie den Ort für die Rechnungsanschrift an.
Bitte geben Sie das von Ihnen gewünschte Aufnahmedatum an.
Beachten Sie bitte, dass möglicherweise sämtliche Betreuungsplätze belegt sind. In diesem Fall nehmen wir Sie automatisch in die Warteliste auf. Nachdem Sie Ihre Angaben eingetragen haben, klicken Sie bitte auf "Weiter".
Es wird Ihnen anschließend eine Zusammenfassung der Anmeldung angezeigt. Sie haben dann noch die Möglichkeit Korrekturen vorzunehmen.
Wenn Sie unter "Ansprechpartner" eine E-Mail-Adresse angegeben haben, wird die Anmelde­zusammenfassung auch an diese E-Mail-Adresse gesandt.
Ihre Daten werden verschlüsselt übertragen. Ihre Angaben behandeln wir vertraulich und geben sie nicht an Dritte weiter.